Como solicitar a negativa do plano de saúde por escrito?

Como solicitar a negativa do plano de saúde por escrito?

Quando o plano de saúde recusa consulta, exame, cirurgia, medicamento ou terapia, peça e guarde a negativa por escrito, com protocolo e fundamento contratual ou legal. Desde 1º de julho de 2025, a operadora deve disponibilizá-la automaticamente, em linguagem clara, com possibilidade de download ou impressão. RN 623/2024

A negativa formal é um documento importante para analisar uma negativa de cobertura, contestar a decisão pelos canais da operadora ou registrar reclamação na ANS. Ela não garante, sozinha, a autorização do tratamento, mas evita que a recusa fique apenas em informações verbais ou mensagens genéricas.

O que deve constar na negativa por escrito?

A negativa deve ser disponibilizada automaticamente, de forma clara, com o fundamento contratual ou legal, o protocolo e a possibilidade de download ou impressão.

Na prática, confira se a negativa traz:

• número do protocolo e data do atendimento;
• nome do beneficiário e identificação do plano;
• pedido médico ou procedimento analisado;
• fundamento contratual ou legal específico;
• indicação sobre carência, cobertura parcial temporária (CPT), rol, diretriz de utilização ou rede credenciada, quando invocados;
• canal para reanálise, ouvidoria ou apresentação de documentos complementares;
• possibilidade de salvar, baixar ou imprimir a resposta.

A RN 623 exige que a recusa seja apresentada de forma clara, adequada e compreensível. Se, por telefone, informarem apenas que “não cobre” ou “está fora da regra”, peça o registro formal, anote data, horário, nome ou identificação do atendente e exija o protocolo. Diretrizes da RN 623 na ANS

Quais são os prazos para a operadora responder?

Os prazos mudam conforme o tipo de solicitação. Em urgência ou emergência, a resposta deve ser imediata. Para outras demandas assistenciais, o prazo geral é de até cinco dias úteis. Pedidos de procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva podem ter prazo de até dez dias úteis se não forem respondidos imediatamente. Demandas não assistenciais, como questões administrativas, têm prazo de até sete dias úteis. RN 623/2024

Esses prazos são diferentes dos prazos máximos para o atendimento ser efetivamente disponibilizado na rede. Por exemplo, exames laboratoriais devem ser realizados em até três dias úteis; terapias de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, em até dez dias úteis; e internação eletiva ou procedimento de alta complexidade, em até 21 dias úteis. Em urgência, o atendimento é imediato. Prazos máximos de atendimento da ANS

A ouvidoria pode reavaliar o pedido, mas seu uso é facultativo e, em regra, não suspende os prazos de atendimento. Por isso, guarde a negativa inicial mesmo que a operadora informe que o caso será enviado para nova análise.

Toda recusa do plano de saúde é indevida?

Não. É preciso analisar o contrato, a segmentação assistencial, a indicação médica, o rol da ANS, eventuais diretrizes de utilização e as regras de carência ou CPT. A prescrição médica é relevante, mas não afasta automaticamente esses critérios.

A Lei nº 9.656/1998 admite, por exemplo, carência de até 24 horas para urgência e emergência. Emergência é o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, declarado pelo médico. Urgência abrange acidentes pessoais e complicações no processo gestacional. O STJ considera abusiva a cláusula que ultrapassa as 24 horas de carência nesses casos. Lei nº 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ

A CPT, ou cobertura parcial temporária, pode durar até 24 meses. Ela alcança apenas procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia relacionados a doença ou lesão preexistente conhecida antes da contratação. Não é uma exclusão permanente nem atinge automaticamente toda consulta ou tratamento. Informações da ANS sobre CPT

Também é importante diferenciar um procedimento que está no rol, mas tem diretriz de utilização, de um tratamento realmente fora do rol. Para a cobertura extra-rol, o STF estabeleceu cinco requisitos cumulativos: prescrição por profissional habilitado; ausência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise no PAR; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível; e registro na Anvisa. Decisão do STF sobre tratamentos fora do rol

Quais documentos ajudam a contestar a negativa?

Reúna os documentos antes de procurar a ouvidoria, a ANS ou uma avaliação jurídica. Com eles, dá para verificar se a operadora analisou o pedido correto e se explicou adequadamente a decisão.

Checklist essencial:

1. negativa por escrito e todos os protocolos;
2. carteirinha do plano e contrato, se disponível;
3. relatório médico atualizado, com diagnóstico, justificativa clínica, urgência e riscos da não realização;
4. prescrição, pedido de exame ou indicação da terapia;
5. comprovantes de pagamento das mensalidades;
6. comunicações por e-mail, aplicativo, SMS ou WhatsApp;
7. orçamento ou indicação de rede, quando houver alegação de ausência de prestador;
8. documentos sobre carência, CPT ou doença preexistente, se esses forem os fundamentos da recusa.

Em tratamento de TEA, por exemplo, compare a negativa com a prescrição e com a cobertura aplicável. O STJ reconheceu como abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com transtorno do espectro autista. Isso não transforma automaticamente toda modalidade, carga horária ou profissional solicitado em cobertura. Tema 1.295 do STJ

Como registrar reclamação na ANS após a negativa?

Você pode fazer a reclamação administrativa depois de tentar resolver a questão com a operadora. Guarde o protocolo anterior e informe com clareza o pedido, a data da negativa e o motivo apresentado. A ANS recebe demandas pelo formulário eletrônico e pelo Disque ANS 0800 701 9656. NIP — Notificação de Intermediação Preliminar

Na NIP, a operadora tem cinco dias úteis para responder às demandas assistenciais e dez dias úteis para as não assistenciais. A resposta da operadora à ANS ocorre ao mesmo tempo, em até dez dias úteis; os prazos não devem ser somados. Se a solução for enviada por e-mail, responda pelo link disponibilizado no prazo informado para confirmar se o problema foi resolvido ou pedir a reabertura.

A NIP não concede liminar nem indenização e não é obrigatória para entrar na Justiça. Para entender o procedimento administrativo, veja o guia Como fazer uma reclamação na ANS: NIP passo a passo.

Quando a negativa pode exigir providência mais rápida?

Uma recusa que envolva risco clínico relevante, interrupção de tratamento, internação ou procedimento urgente pede análise imediata dos documentos. Em um eventual pedido judicial, a tutela de urgência — decisão provisória tomada diante da urgência — depende de demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Não há prazo legal que garanta uma decisão em 24 ou 48 horas. Art. 300 do CPC

Exemplo hipotético: uma paciente recebe indicação médica de exame diagnóstico urgente, mas a operadora informa verbalmente que o pedido “está em auditoria”. Ela pede a negativa formal, recebe o protocolo e reúne o relatório médico com a justificativa da urgência. Se o caso for de urgência ou emergência, pode exigir resposta imediata da operadora. Também pode registrar reclamação administrativa e avaliar quais medidas cabem no caso.

O tipo de problema muda quais documentos são necessários. Há particularidades em cirurgia e exame, oncologia, medicamento de alto custo, autismo e TEA, reajuste abusivo, coparticipação, cancelamento de plano e home care negado.

Fontes consultadas

• Lei nº 9.656/1998 — Planalto
• RN nº 623/2024 — ANS
• Prazos máximos de atendimento — ANS
• NIP — ANS
• Súmula 597 do STJ
• Tema 1.295 do STJ
• Código de Processo Civil — Planalto

Aviso importante: este conteúdo é informativo e não substitui uma orientação jurídica para o seu caso. Para analisar uma negativa, é preciso considerar o contrato, os documentos médicos e as circunstâncias concretas. Normas e jurisprudência podem mudar. Atualizado em 27/09/2026.