Uma negativa de cirurgia, procedimento ou exame deve ser analisada com a indicação médica, a resposta formal do plano e os registros do atendimento.
Veja o que analisarSe o plano de saúde negar uma cirurgia ou um exame, a operadora deve informar o motivo por escrito, com a cláusula do contrato ou a norma usada, e responder dentro dos prazos da ANS (RN ANS nº 623/2024). Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas (Súmula 597 do STJ). Nos demais casos, compare o pedido médico com a segmentação do plano e o Rol da ANS.
| Situação | Regra ou prazo |
|---|---|
| Resposta a pedido de urgência ou emergência | Imediata (RN ANS nº 623/2024) |
| Resposta a pedido de alta complexidade ou internação eletiva | Até 10 dias úteis (RN ANS nº 623/2024) |
| Realização de exames laboratoriais | Até 3 dias úteis (garantia de atendimento) |
| Realização de procedimento de alta complexidade ou internação eletiva | Até 21 dias úteis (garantia de atendimento) |
| Carência para urgência e emergência | No máximo 24 horas da contratação (Súmula 597 do STJ) |
Fonte: RN ANS nº 623/2024; RN ANS nº 566/2022 — garantia de atendimento; Súmula 597 do STJ
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Entenda o caso
Veja o que verificar em cada situação e quais regras podem orientar a análise.
Peça a negativa por escrito e reúna o pedido, o relatório médico e o contrato. Compare a justificativa com a segmentação e a regra de cobertura aplicável. A resposta verbal não permite conferir a cláusula ou o fundamento técnico usado.
O que a norma diz: RN ANS nº 623/2024
Registre o protocolo, a data e a urgência indicada pelo médico. A operadora deve responder de forma conclusiva dentro do prazo regulamentar e não pode deixar o pedido indefinidamente em análise. Se negar, deve explicar a decisão.
O que a norma diz: RN ANS nº 623/2024
Peça indicação de prestador apto e data de atendimento. Se a rede não oferece o procedimento no prazo aplicável, a garantia de atendimento exige que a operadora verifique alternativa adequada, inclusive fora da rede, conforme o caso.
O que a norma diz: RN ANS nº 566/2022 — garantia de atendimento
Confira a data de adesão, a segmentação e a cláusula invocada. Carência, exclusões e regras do Rol precisam ser confrontadas com a indicação médica e com os requisitos legais; a referência ao Rol não encerra automaticamente a análise.
O que a norma diz: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12
Análise do caso
Motivo formal da negativa e número de protocolo.
Indicação clínica, relatório médico e eventual urgência.
Cobertura contratada e informações sobre o procedimento indicado.
Próximos passos
Não mude pagamentos, tratamentos ou condutas médicas com base nesta página. A lista abaixo ajuda você a reunir e organizar as informações para uma análise individual.
Dúvidas comuns
A resposta depende do contrato, da segmentação, do procedimento solicitado e da justificativa apresentada. Compare os documentos clínicos, a indicação profissional e os registros de atendimento para entender o que se aplica à sua situação.
Anote o número de protocolo, a data, o horário e o que foi informado. Peça a justificativa por escrito e guarde mensagens ou documentos recebidos para registrar a resposta da operadora.
Não necessariamente. É preciso considerar a indicação clínica, o contrato, a justificativa da operadora e os requisitos técnicos e jurídicos que podem se aplicar à sua situação.
Para pedir uma medida urgente, é preciso ter documentos que mostrem o direito discutido, a necessidade da medida e o risco de esperar. O juiz avalia essas informações. Não há garantia de concessão nem prazo único para decisão.
Fontes
Este conteúdo é informativo e foi atualizado em 05/10/2026. A aplicação das regras depende da análise individual do caso.
Sobre o advogado
Fundador da Lamounier Advocacia, escritório criado em 2020, Gabriel Lamounier atua em Direito à Saúde, com foco em negativas de cobertura de planos de saúde, autismo e desenvolvimento, reajustes contratuais, medicamentos e tratamentos de alto custo.
Cada caso é conduzido de forma estratégica e individualizada, a partir dos documentos médicos, do contrato e da resposta da operadora, com as medidas administrativas ou judiciais adequadas para garantir o acesso à saúde.
SEUS DIREITOS NA LEI
Cada caso depende dos fatos e dos documentos, mas existe uma base legal sólida protegendo o paciente. Veja alguns dos direitos que costumam sustentar essas situações.
A Constituição Federal reconhece a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, o que orienta o acesso aos tratamentos e serviços.
A lei que regula os planos e seguros privados define o que deve ser coberto e os limites do que a operadora pode negar.
O Código de Defesa do Consumidor garante informação clara, equilíbrio no contrato e proteção contra cláusulas e práticas abusivas.
Existem leis que asseguram direitos próprios às pessoas com transtorno do espectro autista e com deficiência, incluindo acesso a terapias e tratamentos.
As normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar definem regras sobre cobertura, procedimentos, contratos e atendimento que as operadoras precisam seguir.
Conteúdo informativo. A aplicação de leis, resoluções e entendimentos depende da análise individual do caso e da atualização das normas vigentes.